Reģistrācijas veidlapa

Kandidāta vārds

Uzvārds

Kandidāta e-pasts

Kandidāta tālruņa numurs

Pilsēta, novads vai ciemats

Kandidāta vecuma grupa

Jaunāks par 55 gadiem

55 gadi un vecāks

Konkursa kategorija (atzīmējiet nepieciešamo, varat atzīmēt vairākas kategorijas)

Ieguldījums izglītības jomā

Kultūra un mantojums

Mediji

Pilsoniskais aktīvisms un sociālā joma

Sabiedrības saliedēšana

Kandidāta panākumu un nopelnu apraksts (līdz 500 vārdiem)

Pieteicēja vārds uzvārds vai iestādes nosaukums

Pieteicēja kontakti (e-pasts, tālruņa numurs)

Pieteikuma veidlapa